Sprunggelenk

00:00:04: Herzlich willkommen zu Knochen Schrauber, dem Unfallchirurgie- und Orthopädie Podcast aus dem Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgy der Universitätsmedizin Mainz.

00:00:16: Mein Name ist Sven Oliver Dietz ich bin Host des Podcasts und heute habe ich als Gast meine Kollegin Charlotte Arant.

00:00:23: Hallo Charlotte!

00:00:24: Hi Olli

00:00:25: Wir sprechen über Sprunggelängsfrakturen wann und wenn es im Knöchel kracht.

00:00:34: Das Sprunggelenk, das ist ja so ein Dauerthema und so ein echter Klassiker in der Unfallchirurgie.

00:00:40: Warum bricht man sich so häufig den Knöchel?

00:00:44: Ja also das Sprunggelenk ist wirklich das was einem in der Notaufnahme schon häufig begegnet und übern Weg läuft.

00:00:51: In Grund, warum das eine vulnerable Körperregion ist, dass es ja einfach hoher Belastung ausgesetzt ist.

00:00:57: Das ganze Körpergewicht muss vom Sprunggelenk getragen werden und gleichzeitig ist es auch noch großen Hebelkräften ausgesetzt.

00:01:04: Das heißt schon bei kleinen Bewegungen die eigentlich gegen die physiologische Bewegungsrichtung des Gelenks also einer Dorsalextension Flexion im oberen Sprunggelenk gehen kann es schon auch mit niedriger Krafteinwirkung zu relevanten Verletzungen kommen, sei das jetzt umknicken klassisch an der Bordsteinkante oder beim Sport.

00:01:25: Und schon so kleine Traumata können zu relevantem und nicht zu unterschätzenden Verletzung

00:01:30: führen.".

00:01:31: Du hast eben schon ein bisschen die Mechanismen angesprochen – was sind denn so die ganz typischen Mechanismien, die zu einer Sprunggedenksfraktur führen?

00:01:41: Also wie ich es gerade schon gesagt habe, Bewegungen die gegen die natürliche Bewegungsachse des Gelenks gerichtet sind.

00:01:47: Das sind vor allen Dingen die Subpinations- und Pronationsbewegung im oberen Sprunggelenk.

00:01:52: Und wenn die dann noch mit Rotationskräften kombiniert sind, dann ja sieht schlecht aus fürs Gelenk.

00:01:59: Okay jeder Studierende oder die meisten Studierenden haben ja schon mal was von der Weber-Klassifikation gehört.

00:02:08: Die ist ja Sehr verbreitet, kannst du mal kurz diese Klassifikation erklären und auf warum die so verbreitet ist?

00:02:15: Ja gerne.

00:02:17: Also die Klassikation hat sich glaube ich deswegen durchgesetzt weil sie recht einfach zu verstehen und zur Hand haben ist.

00:02:25: Und zwar teilt sie die distale Fibula Fractur ein je nach Höhe der Fraktur in Relation zur Synthesmose.

00:02:33: Dabei ist ganz wichtig zu sagen, dass diese Klassifikation formell eigentlich nur gültig ist für Verletzungen die durch so einen Distortionstrauma entstanden sind also nicht durch den direkten Anprall Die WBA-Frakturen, also noch gutartigsten eingeteilte Fraktur ist die unterhalb der Sündesmose, also wo nur die distale Fibula-Spitze betroffen ist.

00:02:55: Die wird deswegen eher als gutartig eingestuft weil sie mit einer nur sehr, sehr geringen Wahrscheinlichkeit der Dislocation oder Instabilität aufweist.

00:03:07: Wie bei B-Frakturen sind dann Frakturen, die auf Höhe der Sondesmase, also der kräftigen Bandverbindung zwischen Distala, Tibia und Fibola Gelegen sind und bei diesen Frakturen kann diese Sündesmose auch mit verletzt sein, was dann zu einem Anstieg der Instabilität oder das einen ansteigenden Risiko für eine Instabilitet führt.

00:03:29: Und Weber C-Frakturen – also die höchsklassifizierte Kategorie – sind dann die Distallenfibula-Fracturen, die oberhalb, also proximal der Sündosmose lokalisiert sind.

00:03:41: und da ist jetzt wichtig, wenn sie nämlich durch so einen Distortionstraum er entstanden sind gehen die eigentlich nahezu immer – und da kann man in der Medizin dann tatsächlich mal sagen immer mit einer Verletzung der Synthesmose einher.

00:03:54: Okay also wenn man das zusammenfasst, die Weber A-Fraktur unterhalb der S synthese Mose eher stabil bei der Weber B-Fractur aufhören der Synthesis Mose und das kann schon ganz schön instabil werden.

00:04:06: und bei der Webar C-Faktor, die oberhalb der SynthesmOSE kann man davon ausgehen, dass die sozusagen immer instabil ist.

00:04:14: Wie ist es denn mit der Verletzung der Synthesmose?

00:04:17: Die ist ja dann bei den Weber A-Frakturen wahrscheinlich nie betroffen und bei den Beber C-Fracturen fast immer.

00:04:25: Und bei dem B wie ist das da?

00:04:27: Ja, das ist so ein... eine Einzelfallentscheidung.

00:04:32: Das ist was, was man unbedingt untersuchen im Zweifel auch intraoperativ dann überprüfen muss.

00:04:37: Eine Instabilität der Sündesmose ist vor allen Dingen eine Übersehneinstabilität des Sündersmoses ein großes Problem und führt in den allermeisten Fällen im Verlauf zu einer Arthrose im Sprunggelenk.

00:04:50: Es ist ja eine sehr schöne Überleitung zur Standarddiagnostik oder Diagnostike überhaupt bei Sprunggelenksfrakturen?

00:04:57: Was sind denn die Standards?

00:04:59: Diagnostik bei Patienten, die mitverdachten auf eine Sprunggelenksvolktur kommen.

00:05:03: Als Allererstes so wie wir regelhaft uns dem Patienten nähern mit der Anamnise.

00:05:08: Wir wollen natürlich wissen was passiert ist.

00:05:10: das kann uns auch hier schon mal Aufschluss geben was wir erwarten.

00:05:13: Der nächste Punkt ist dann die klinische Untersuchung.

00:05:16: Dabei ist es unglaublich wichtig den Weichteilmantel zu beurteilen.

00:05:20: jeder der sich selber schonmal das Sprungelnck angeguckt und untersucht hat weiß dass da nicht viel Platz zwischen Haut und Knochen Wenn da eine relevante Verletzung ist, zu einer Schwellung kommt, ist da tatsächlich nicht viel Ausweichmöglichkeit für das Weichtalgewebe.

00:05:34: Also unbedingt den Weichtaltstatus inspizieren und untersuchen.

00:05:40: Das nächste wären dann Fehlstellungen die zu begutachten sind.

00:05:43: Nicht selten kommen Patienten tatsächlich noch mit luxiert stehenden Gelenken in die Notaufnahme dass es was sollte möglichst vermieden werden auch wieder unter der Prämisse mögliches Weichtall schon zu sein.

00:05:56: Und dann papieren wir natürlich, um rauszufinden wo es überhaupt wehtut.

00:06:01: Es gibt viele Knochenpunkte am Sprunggelenk und die sollten alle untersucht und diese Untersuchungen auch dokumentiert werden.

00:06:07: das sind die Malleolen medial und lateral.

00:06:11: Das ist aber auch die proximale Fibula.

00:06:14: da kommen vielleicht gleich noch drauf warum das ein interessanter Knochepunkt ist.

00:06:19: Die Sondesmose sollte, wenn möglich auch in ihrer Stabilität beurteilt werden und der laterale Mittelfuß.

00:06:26: Also die MT-Fünfbasis ist ein ganz klassischer Knochenpunkt, der – wenn er schmerzhaft ist – eine gesonderte Diagnostik braucht.

00:06:35: Jetzt hast du ja eine ganze Menge Knochepunkter aufgeführt.

00:06:38: also wenn ich das nochmal wiederhole dann muss ich auf den Außenknöcher drücken, auf den Innenknöche auf den Fibula-Kopf, auf die Basis vom Metatasale V und dann auch noch gucken hat der Patient Schmerzen im Bereich der Synthesmose.

00:06:53: Dann gehen wir doch mal die Knochenpunkte vielleicht von oben nach unten durch.

00:06:58: Warum muss ich auf die hohe Fibola drücken?

00:07:02: Es gibt eine Sonderform der Weber C Fraktur kann man eigentlich so sagen.

00:07:06: das ist die sogenannte Mesonövfraktur Fraktur der Fibula, die ganz weit proximal ist und die trotzdem zu den Sprunggelenksfrakturen zählt.

00:07:16: Weil sie nämlich nach Distortionstraumenden des Sprungelengs auftritt.

00:07:19: Was passiert bei dieser Art von Verletzung?

00:07:23: Die Kraft, die einwirkt und zur Zerreißung der Sündesmose führt wandert nicht in... im Frakturverlauf einer distalen Fibula-Fraktur wieder aus dem Körper raus, sondern zieht sich durch die Membranerinterossea bis nach Proximal und tritt dann eben erst proximal über die Fibola wieder aus.

00:07:43: Und führt sehr weit oben zu der Fraktur.

00:07:46: Die Patienten kommen trotzdem häufig und sagen es Sprunggelenktut weh und finden erst in unserer klinischen Untersuchung heraus dass sie auch Schmerzen über der proximalen Fibrula haben.

00:07:56: Das heißt also bei Patienten, bei denen ich bei der klinischen Untersuchung auch einen Druckschmerz über dem Fibula Kopf habe muss sich auf jeden Fall außerdem Sprunggelenk noch den ganzen Unterschenkel röntgen um raus zu bekommen ob da eine Fraktur ist.

00:08:08: Ganz unbedingt!

00:08:10: Okay, hohe Fibule hab' ich jetzt verstanden.

00:08:12: und die Metertalsale fünf Basis... Warum die?

00:08:15: Das ist ja ein ganz anderer Knochen.

00:08:17: Ja, da sind sogar noch andere Knoche dazwischen.

00:08:19: Aber an der MT-Fünfbasis setzen die Peronialseen an und durch Distortionstraum, insbesondere durch Subpinationstraum kann es dazu ruckartigen Kraftspitzen kommen, die zu so genannten Avulsionsfrakturen, also knöcherenden Ausrissverletzungen dieser Peronialsehen führen können.

00:08:37: Es bedeutet bei den Patienten, die dort einen Druckschmerz haben zusätzlich zum Sprunggelenk den Fußröntgen?

00:08:42: Ja, ganz genau!

00:08:44: Okay, und wie kann ich klinisch denn die Sündersmose untersuchen?

00:08:49: Was gibt es da für einen Test?

00:08:50: Es gibt verschiedene Tests um das, ich sage jetzt mal versuchen zu versuchen an der Ernährungsweise rauszufinden ob's da ein Problem gibt.

00:08:58: Dazu gehören der Squeeze-Test also einen Zusammendrücken von Tibia & Fibula in... Metaphysianbereich, es gibt Außenrotationstests, Talusvorschub.

00:09:12: Man muss aber sagen bei einem frisch verletzten Patienten ist das klinisch sehr schwierig.

00:09:17: eindeutig da eine Aussage über eine Sündesmusenverletzung zu treffen.

00:09:23: Find ich auch sehr schwierig, aber wir haben ja jetzt schon mal ... Wenn man das zusammenfassen kann, von dir gelernt.

00:09:28: Also bei dem Umknicktrauma beim Patienten der nicht mehr auftreten kann reicht es nicht nur das Sprunggelenk in zwei Ebenen zu röntgen sondern man muss den Patienten erst dezidiert untersuchen um dann festzulegen gründlich nur Sprunggelenk oder das Sprungsgelenk und den Unterschenkel oder aber das Sprungengelenk.

00:09:47: Würdest du denn sagen, dass auch so eine kombinierte Ausrundenaufnahme des Unterschenkes ausreicht?

00:09:53: Oder würdest du dir wünschen, das der Sprunggelenk immer gesondert geröntigt wird.

00:09:58: Ja also das ist ja was wir häufig aus der Radiologie dann bekommen weil man versucht strahlen schon alles auf ein Bild zu bekommen.

00:10:06: Das ist gut gedacht aber leider nicht ganz zielführend.

00:10:10: Wir brauchen um das Sprunggelenk richtig beurteilen zu können wo es ja nicht nur darum geht Frakturen zu entdecken, sondern auch den Stellungsbefund der einzelnen Knochen zueinander zu beurteilen.

00:10:21: Schon eine richtige Zielaufnahme vom Sprunggelenk und da muss man im Zweifel dann den Patienten noch mal zurück in die Radiologie schicken wenn die Ebenen nicht exakt getroffen sind.

00:10:31: Da bin ich wenig Kompromissberein!

00:10:35: Okay jetzt hast du schon angesprochen es gibt ja einfache Frakturen das gibt natürlich auch am Sprunggelenk komplexe Frakturen.

00:10:44: Die komplexen Frakturen, das haben wir ja schon bei anderen Themen in unserem Podcast gelernt.

00:10:49: Da brauchen wir ein CT um es besser darzustellen.

00:10:52: Wenn wir das jetzt beim Sprunggelenk machen und du hast gesagt die Patienten kommen manchmal mit einem luxierten Sprung gelenkt?

00:10:57: Das wird dann natürlich reponiert.

00:10:59: Wann machen wir das CT?

00:11:01: nach der Reposition oder vor der Repposition?

00:11:04: Also wir haben viel mehr vom CT wenn wir es nach der Reposition machen.

00:11:08: also zum einen sollte ein luxiertes Gelenk natürlich gerade des Sprunggelenks möglichst schnell am besten vielleicht sogar schon präklinisch reponiert werden.

00:11:18: Aber auch dann haben wir ja manchmal die Situation, dass wir so instabile Frakturen haben, die sich gar nicht im Gips retinieren lassen.

00:11:25: und da wäre dann tatsächlich die Prämisse zu sagen, wir legen zur nächsten Fixateur externe an und machen dann unsere CT-Untersuchung denn wenn die Knochen erst mal wieder an der für sie vorgesehenen Stelle sind können wir viel mehr Informationen aus dem CT ziehen.

00:11:39: Also ich muss ja auch sagen, ich bin immer wirklich ein bisschen erschrocken wenn ich sehe dass ein offensichtlich luxiert stehendes Sprunggelenk geröntcht wird.

00:11:52: Das ist also an Schmerztherapie einmal schwierig zu erklären.

00:11:56: warum hat man das gemacht für die Weichteile?

00:11:58: Es ist auch schwierig zu erklären und Ich glaube es ist auch ganz wichtig zu erklären dass man nicht mehr Informationen gewinnt wenn man ein luxiertstehendes Gelenk

00:12:11: Also zumindest beim Sprunggelenke.

00:12:12: Es gibt sicher andere Gelenke, wo man darüber diskutieren kann und wo ich auch durchaus sagen würde vielleicht lohnt sich zuerst das Bild aber bei das Sprunggelenk ist wirklich eine Lokalisation wo man in jedem Fall sagen sollte erste Position, dann Bildgebung.

00:12:30: Da hast du recht bei der Schulter sollte man nach Möglichkeit erst ein Röntgenbild machen.

00:12:33: das hatten wir schon besprochen.

00:12:35: ich war jetzt so im Thema drin aber sehr gut dass du noch mal drauf hingewiesen hast.

00:12:40: okay jetzt haben wir also eine ganze Menge Diagnostik gemacht.

00:12:44: also wir haben den Patienten inspiziert Wir haben ihn körperlich untersucht und wir haben jetzt auch einen Röntenbild gemacht.

00:12:51: welche der Frakturen die wir jetzt besprochen haben kann man denn konservativ behandeln bei Patienten, die einen normalen Funktionsanspruch haben?

00:13:02: Also tatsächlich ist der Korridor für konservative Therapie am Sprunggelenk beim gesunden Patienten mit einem normalen körperlichen Anspruch relativ klein.

00:13:15: WBA-Frakturen ohne relevante Dislokation also Frakturen, die keine Instabilitätskriterien erfüllen können durchaus konservativ behandelt werden.

00:13:26: Aber sobald wir auch nur einen geringen Versatz in der Gelenkfläche haben oder Hinweise auf eine Instabilität ist die konservative Therapie eigentlich, wenn es keine wahnsinnigen Kontraindikation gegen die OP wie schwere, schwere Allgemeinerkrankungen, chronische Immobilität gibt.

00:13:50: Dann ist da nicht so viel Platz für die konserative Therapien eigentlich.

00:13:55: Dann bleiben wir mal bei der operativen Therapie.

00:13:58: Was ist denn die Standardoperation bei einer Sprunggelängs-Operation?

00:14:03: Das hängt natürlich immer ein bisschen von der Fraktur Morphologie ab, aber wenn wir jetzt über eine ganz klassische Weber B-Fraktur sprechen, die häufig einfach aus zwei Hauptfragmenten besteht ohne große Zwischenfragmente oder Trümmerzone ganz, ganz charakteristisch von anterior-distal nach posterior-proximalt zieht.

00:14:27: Dann ist das die Paradelokalisation für die Zugschraubenostysynthese mit additiver Abstützplatte.

00:14:36: Das ist wirklich das absolute Lehrbeispiel dafür!

00:14:39: Und wie machen wir das beim Innenknöcher?

00:14:41: Müssen wir den versorgen oder kann man den stehen lassen wenn der eine Dislocation hat?

00:14:47: Eine Dislocations dürfen wir im Gelenk nicht tolerieren.

00:14:50: Es gibt durchaus die Möglichkeit, das Percutan also ohne großen Zugang über Schraubenostasyntesen zu lösen.

00:15:00: Aber auch da fällt die Wahl des Ostasynteseverfahrens immer mit der Morphologie der Fraktur zusammen.

00:15:09: und wie viel muss ich reponieren?

00:15:11: Wieviel kann ich an Stufe vielleicht auch von außen geschlossen reponiert werden?

00:15:19: Wie verläuft die Fraktur?

00:15:20: Ist die horizontal, ist sie vertikal, brauche ich vielleicht auch hier noch eine Abstützplatte.

00:15:25: Das Standardverfahren am Innenknöchel ist aber tatsächlich die isolierte Schrauben aus der Synthese.

00:15:30: Ich persönlich habe ja das Gefühl, dass wenn man am Sprunggelenk eine nicht ganz optimale Ausdiosynthese sieht, ist es eher am Innenkneuchel als an der Fibula-Netlistein, die ist ja meistens sehr schön zu versorgen und Verhältnismäßig vielleicht ist einfach das falsche Wort, aber verhältnistisch standardisiert.

00:15:51: Wohingegen der Innenknöchel dann doch... Der kann einen schon ganz schönen Nervenkosten finden.

00:15:56: wie siehst du es?

00:15:57: Ja, das stimmt.

00:15:58: also der Innen Knöcheln.

00:15:59: ich bin selbst kein großer Freund der Percutan.

00:16:03: Stabilisierung an der Stelle weil mir einfach die Kontrolle über das häufig gar nicht so große Fragment was dann vielleicht noch in einer leichten Rotationsstellung steht gar nicht in jeder Röntgen-Ebene sehe.

00:16:16: und dann ganz zum Schluss, wenn meine Schrauben drin sind denke ich, passt doch nicht ganz.

00:16:21: Das kriegt man über eine kleine Inzision mit einer direkten visuellen Kontrolle in der Regel aber ganz gut

00:16:28: hin.

00:16:29: Und ich finde auch dass wenn man das dann mini open macht, das mache ich auch am liebsten... noch relativ viel Periost aus dem Frakturspalt holten aller Regeln.

00:16:38: Also das ist auch häufig ein Repositionshindernis oder aber für zu einer verzögerten Knochenheilung.

00:16:46: Jetzt habe ich vielleicht mit meinen Fragen den zweiten Schritt so ein bisschen vor dem ersten gemacht, nämlich bin gleich zur Operation gegangen.

00:16:53: und was man vielleicht ein bisschen vernachlässigt weil man ja das Röntgenbild oft sieht, wenn man nicht den Patienten selbst gesehen hat.

00:17:01: In der Frühbesprechung wird ein Patient vorgestellt und man sieht nur das Rönnenbild, dass man da wenig Vorstellung über die Weichteile hat.

00:17:10: Wie siehst du ... Die Weichtalschwellung, dort ist es schon angesprochen als Problem?

00:17:15: Kann ich bei jeder Schwellung operieren oder muss ich da abwarten?

00:17:20: Ja, die Weichtallschwellung ist eigentlich das Hauptproblem.

00:17:24: Die Fraktur kann ... wunderschön versorgt sein, wenn ich den falschen OP-Zeitpunkt gewählt habe und eine Wuntheilungsstörung riskiere.

00:17:32: Dadurch dass ich noch zu viele Spannungen auf den Weichteilen hatte oder vielleicht der Patient auch nicht die besten Voraussetzungen mitbringt – durch Blutungsstörungen, Diabetes

00:17:43: etc.,

00:17:44: dann kann die Osteosynthese perfekt sein und das Ergebnis ist trotzdem katastrophal, wenn es zum Infekt kommt zur Wundeilungsströrung mit freilängendem Osteoesynthesematerial.

00:17:56: Also ist dann manchmal tatsächlich guter Rat teuer.

00:18:00: Bedeutet, wir haben es ganz am Anfang schon gesagt, eigentlich noch vor der Bildgebung steht die erste Begutachtung der Weichteile an und die muss man natürlich wiederholen weil sich diese Situation verändern kann.

00:18:16: Die wird hoffentlich besser nach Reposition und Rückstellung.

00:18:19: Die kann aber auch schlechter werden und das darf man nicht verpassen.

00:18:27: Früher relativ viel Gipsterapien gemacht bis zur definitiven Operation und sind jetzt eigentlich die letzten fünf, sechs Jahre umgestiegen.

00:18:39: Und sind recht großzügig in der Fixateur Anwendung gekommen bei diesen Spungelenkten, die Initiat entweder luxiert waren oder die schon mit einer starken Weichtellspannung zu uns kommen.

00:18:48: Kannst du da kurz erklären warum wir das so machen?

00:18:53: Gerade wenn die Sprunggelenksverletzung eine luxierte Verletzung gewesen ist, brauche ich ja unter Umständendruck von außen oder Stabilisierung von Außen um zu verhindern dass der Knochen von innen gegen das Weichteil drückt.

00:19:07: Wenn ich jetzt aber anstelle dessen dass der knochen vom Innen gegen das weichteil Drück mit meinem Gips von außengegen des Weichteils drücke dann habe ich unter Umstand nur bedingt was gewonnen vielleicht auch sogar etwas schlechter gemacht.

00:19:20: unsere Patienten werden Egal über welche Verletzung, wir sprechen immer älter und bringen immer mehr Komobilitäten mit.

00:19:28: Und gerade ältere Damen ... Mit vielleicht Pergamenthaut, charakterischem Ernährungszustand durch Blutungsstörungen, da muss man den Gips nur auflegen.

00:19:44: Die haben schon eine Druckstelle.

00:19:46: Da kann man den auch so gut polstern wie man möchte.

00:19:49: Das Risiko ... bei initial wirklich instabilen und luxierten Verletzungen durch den Gips eine zusätzliche Weichtalproblematik herbeizuführen ist nicht klein.

00:19:59: Das Nächste ist, dass uns der Gips ganz viel vom Sprunggelenk auch einfach versperrt also das wir nicht drauf gucken können.

00:20:07: Wir können gar nicht beurteilen wie sind denn die Weichteilverhältnisse.

00:20:11: Dorsal von Malleolus mediales muss ich mein Gips wieder aufmachen und dann hält er nicht und dann reluxiert das Sprunggelenk.

00:20:16: vielleicht Zusätzlicher Faktor.

00:20:21: Wenn du jetzt einem Assistenzarzt einen Tipp geben würdest, wann man den Patienten auf dem OP-Plan schreiben kann der ein Fixateurexterne am Sprunggelenk hat gibt es da so ein klinisches klinischen Befund oder ist das ein bestimmter Zeitpunkt?

00:20:42: kann ganz unterschiedlich sein.

00:20:43: Es gibt Patienten, die sind innerhalb von ein bis zwei Tagen nach Fixationlage schon so weit wo man sich dann denkt hätten sie das nicht auch im Gips geschafft.

00:20:50: und die Antwort ist wahrscheinlich vielleicht?

00:20:55: Und es gibt andere Patienten die brauchen über eine Woche bis die Schwellung zurückgegangen ist.

00:21:01: egal wie gut die abschwellenden Maßnahmen sind die man anordnet aber was tatsächlich ein gutes klinisches Zeichen Richtig gespannte Haut hat über dem Sprunggelenk und dem Rückfuß.

00:21:15: Und dann beobachten kann, dass die Haut langsam wieder Falten schlägt.

00:21:18: Also wir nennen das wenn die Hautfeldlung wieder sichtbar ist.

00:21:23: Dann ist das Ding auf einem guten Weg und dann kann man als Assistenzarzt mal nicht anfragen ob es denn eine Möglichkeit gäbe den jetzt bald zu operieren.

00:21:32: in den Patienten?

00:21:33: Also der richtigen Zeitpunkt mit Geduld abpassen ist da sozusagen das oberste Gebot.

00:21:40: Wir hatten jetzt schon über ein paar Komplikationen in der Versorgung von Sprunggelängsfrakturen gesprochen.

00:21:44: Das war ja zum einen die Wundheilungsstörung, da hattest du auch davor gewarnt zu früh, die definitive Operation zu machen.

00:21:53: Definitiver Operation heißt also mit Zugschraubeabstützplatte und gegebenenfalls Stellschrauber oder auch Zugschroben für den Innenknöcher.

00:22:01: Was gibt es denn noch für Kompliktion?

00:22:05: Die nach einer Sprung-Gelängsoperation nicht so selten auftreten?

00:22:11: Natürlich kann die Reposition suboptimal gewesen sein.

00:22:15: Eine verbliebene Gelenkstufe ist eine Komplikation, die relevante Folgen haben kann, nämlich langfristig mit einer Atrose- und Funktionseinschränkung des Gelenks.

00:22:27: Schmerzen beim Laufen, Einschränkungen der Gehstrecke, Minderung der Erwerbsfähigkeit – das ist ein richtiger Rattenschwanz, der da dran hängt.

00:22:37: Es muss ja nicht immer so sein, dass die Reposition perfekt gewesen ist, sondern es kann auch sein dass die Retention nicht stabil genug gewesen ist und das ist zu einer sekundären Dislokation.

00:22:48: Vielleicht ist ja auch gar nicht meine Ostesynthese-Schulds, sondern der Patient hat sich nicht an den Nachbehandlungsvorgaben gehalten und ist voll drauf rumgelaufen.

00:22:58: Am Ende ist es egal woran's gelegen hat wenn es zu einer Dislocation oder zu einer verbliebenen Gelenkstufe oder aber einem Auseinanderweichen von Tibia und Distalafibula kommt weil die Synnesmose nicht so fixiert ist, die Synthesmosenverletzung nicht erkannt worden ist oder warum auch immer.

00:23:18: Dann kann das ehebliche funktionelle Folgen für das Gelenk haben und langfristig dann die Atrose.

00:23:28: was wir am Sprunggelenk nicht ganz so häufig wie an der Hand- oder am Handgelenk als Komplikationen oder Probleme in der Nachbehandlung sehen ist das sogenannte CRPS.

00:23:43: Um dem vorzubeugen muss man sagen, ganz essenziell eine sufficente Schmerztherapie, perioperativ oder auch perirepositionell und eine möglichst früh funktionelle Nachbehandlung.

00:23:58: Also das CRPS besteht für chronisch-regionale Schmerzzyndrom.

00:24:02: Das bitten wir nochmal nachlesen.

00:24:04: da machen wir noch mal eine Podcastfolge in der weiteren Zukunft zu.

00:24:10: Das ist eine Komplikation, die eigentlich bei jeder Frakturbehandlung auftreten kann.

00:24:16: Wenn du das eben richtig gesagt hast, Schalotte, vor allem die Schmerztherapie nicht richtig ist oder auch bei der Reposition sehr grob vorgegangen wird... Wo was von der Nachbehandlungen hatten?

00:24:32: Wie schaut's aus?

00:24:34: Du hast jetzt so einen Patienten operiert und wie geht es dann weiter?

00:24:38: Ja!

00:24:39: Ich habe einen Patienten operiert und der ist dann erst noch mal im Moment bei uns.

00:24:44: Wir gucken, dass die Wunden hoffentlich gut aussehen aber er muss so schnell wie möglich früh funktionell nachbehandelt werden.

00:24:52: Was bedeutet das?

00:24:53: Der darf leider noch nicht volle Kanne drauf treten auf seinen Sprung gelenkt, es ist ein bisschen anders als zum Beispiel bei den proximalen Femurfrakturen.

00:25:01: dadurch dass die Implantate, die wir benutzen sehr klein und fein sind schaffen sie das eben nicht.

00:25:06: das ganze Körpergewicht des Patienten zu tragen.

00:25:09: Die Aufgabe ist die den Stellungsbefund auch unter Belastung Nicht Bewegungen stabil zu halten bedeutet, der Patient sollte eigentlich unmittelbar postoperativ belastungsfrei fysiotherapeutisch nachbehandelt werden.

00:25:23: Das ist also in der natürlichen Bewegungsachse des Gelenks und auch das Gangbild sollte geschult werden.

00:25:32: Früher hat man viele Leute gesehen die dann das Bein so ganz hoch gehalten haben wenn sie mit Krücken unterwegs waren.

00:25:37: Das wollen wir nicht unbedingt.

00:25:39: dass bein sollte unter Ja, so eine maximale Belastung von zwanzig Kilo.

00:25:43: Das entspricht ungefähr dem Eigengewicht des Beins beim Laufen physiologisch an Unter-AMG-Stützen mitgeführt werden.

00:25:50: Und man sieht ja ganz häufig in der Stadt Patienten mit so einem Spezialstiefel ... Mit dem Stiefel?

00:25:57: So einer Orthese.

00:26:00: Die gibt's ja von ganz unterschiedlichen Firmen.

00:26:03: wie wichtig ist die denn da doch jetzt schon Metall darin?

00:26:06: Ja das hat schon noch ne wichtige Schutzfunktion gerade außerhalb des ganz geschützten Heims, des Patienten.

00:26:15: Also ich hatte zu Hause vom Patient, wenn der Kompleint ist nichts dagegen, wenn er den ablegt aber sobald der draußen unterwegs ist oder vielleicht auch unvorhergesehenen Belastungssituation

00:26:26: ausgesetzt

00:26:27: ist das schon noch ein guter Schutz gerade gegen die natürliche Bewegungsrichtungen, die ja anfangs zur Fraktur geführt haben.

00:26:36: Also wenn ich es zusammenfassen kann und ich hoffe, ich mache das richtig Bewegung von Anfang an unter physiotherapeutischer Aufsicht.

00:26:43: Und eine Teilbelastung auch vom Anfang an an unter AMG-Stöcken und mit einer Orthese des jeweils bevorzugten Herstellers.

00:26:51: Ganz genau!

00:26:53: Okay... Die Thromboseprophylaxe bei Teilbelassung ja oder sozusagen kann man nochmal großzügig sein, fünf gerade sein lassen braucht er nicht?

00:27:04: Ich bin auf jeden Fall für Ja Und das ist jetzt keine Einzelmeinung.

00:27:09: Die Trombosoprophylaxis ist notwendig und ist auch in der Leitlinie festgehalten, natürlich ist es ein kleines Übel mit so einer täglichen Spritze aber die Komplikation eines kleinen trompembolischen Ereignisses ist gravierend und kann dadurch suffizient vorgebäugt

00:27:27: werden.

00:27:27: Genau also da auf jeden Fall der Leitenlinie folgen.

00:27:30: Schaut euch mal, wir sind schon fast wieder am Ende der Folge.

00:27:34: Meine optikatorische Frage zum Ende von jedem Knochen-Schrauber ist natürlich, welche drei Dinge gibst du unseren Hörerinnen und Hörern mit wenn sie an Sprunggelenksfrakturen denken?

00:27:48: Als allererstes.

00:27:49: Wenn ihr ein luxiertes Sprunggelenk seht bitte reponieren!

00:27:55: Das zweite wäre gute Analyse vom Röntgenbild und immer auch in Hinblick auf die Stabilität.

00:28:01: vielleicht reicht das Röentgenbild nicht um das zu beurteilen.

00:28:06: Und das Dritte ist bitte, die Weichteile im Kopf behalten.

00:28:11: Unsere beste Oste-Synthese ist überhaupt gar nichts wert wenn der Patient hinterher vor der Unterschenkelamputation steht weil es einen nicht behandelbaren Infekt gibt.

00:28:21: Jetzt habe ich noch den vierten Punkt?

00:28:23: Die Nachbehandlung mit!

00:28:26: Okay dann werde ich die Frage demnächst anpassen.

00:28:28: welche drei bis vier Dinge würdest du unseren Hörerinnen mitgeben?

00:28:32: Schalotte, vielen Dank für deine Zeit und eine Erfahrung die du mit uns geteilt hast.

00:28:39: Für euch die nächste Folge Knochenschrauber in zwei Wochen und vielen Dank fürs Zuhören!

00:28:45: Tschüss!