Infekte

00:00:04: Herzlich willkommen zu Knochen Schrauber, dem Unfallchirurgie-Podcast aus dem Zentrum für Automobilien und Unfallchirurgie der Universitätsmedizin Mainz.

00:00:15: Mein Name ist Sven Oliver Dietz und heute begrüße ich meinen Kollegen Micha Nienhaus, Heilmischer!

00:00:21: Hi Olli mal wieder vielen Dank.

00:00:23: Ja, wir kennen uns noch von den hüftgelängsnahen Frakturen.

00:00:26: Heute geht es um ein anderes Thema nämlich um Infekte in Orthopädie und Unfallchirurgie und da werden wir den Schwerpunkt auf die Periimplantatinfekte legen.

00:00:36: Micha du kennst dich damit sehr aus?

00:00:39: Du hast das so zu einem deiner Steckenpferde gemacht, dich mit den Peri-Implantatinfekten zu beschäftigen.

00:00:45: wie kam's dazu?

00:00:47: Also ich denke... Diagnostik und Therapie von Peri-implantäreninfekten ist ein sehr anspruchsvolles Feld in unserem Fach.

00:00:59: Vor allen Dingen für die Patientinnen, aber auch für uns Behandler und Behandlarinnen, die wir da sehr viel Zeit und ja auch sehr intensive Gespräche investieren müssen.

00:01:10: Und

00:01:12: wie

00:01:14: Sehr macht denn unsere Therapie, die wir bei den Patienten gemacht haben jetzt durch einen Implantat.

00:01:19: Egal welches das auch ist eine Schraube in der Platte oder eine Brothese was erschwert das in der Therapie?

00:01:25: Kann man nicht einfach ein Antibiotikum geben?

00:01:28: Ja das

00:01:30: wird ja

00:01:30: tatsächlich bedauerlicherweise sehr häufig da draußen gemacht.

00:01:34: Wir müssen nur das Thema Infekt ein bisschen gravierender einstufen als es halt irgendwie keinem Sondern.

00:01:43: wir müssen es eigentlich behandeln wie eine malignere Erkrankung.

00:01:47: Das heißt, wir müssen das Therapieren im Gesunden.

00:01:49: Wir müssen eine adjuwante Chemotherapie hinzufügen in Form von einer Antibiose und vor allen Dingen, wir müssten das auslösende Agenz auslöschen.

00:01:58: Ich glaube um das mal so ein bisschen greifbarer zu machen, fahren wir am besten mit einem Fallbeispiel an.

00:02:03: Hast du einen Fall in Petto, an dem wir das mal aufarbeiten können?

00:02:08: Tatsächlich ja habe ich einen und der betreffende Patient hat damals schon von mir gesagt, wo wir?

00:02:13: irgendwann werde ich auch noch mal öffentlich über diesen Fall reden.

00:02:16: Das ist der Fall von dem neunzehnjährigen Wiederholungstäter in unserer Abteilung.

00:02:20: Der wurde letztes Jahr im Sommer bei uns polytraumatisiert nach einem Motorradunfall vorgestellt und editierbar unter anderem eine drittgradig offene Femur-Schafffraktur.

00:02:30: Da werde ich ganz kurz fragen was heißt dritt gradig offen?

00:02:33: Das bedeutet, dass wir nicht nur eine kleine Verletzung am Oberschenkel hätten sondern wir haben hier bei einer Fraktur mit einem weitreichend offenen Weichteil.

00:02:43: Es sind Muskeln langstreckig frei liegend und die Haut darüber verletzt.

00:02:50: Den hatten wir damals in meinen Augen komplett den richtigen Standards entsprechend versorgt.

00:02:58: Der bekam als allererstes ein Weichtaltdebredement, Spülung sprich Keimverdünnung dann einen externen Fixateur angelegt.

00:03:05: Und als ich die Weichteile dann konditioniert hatte, sprich alles ist gut gegangen es entwickelte sich kein Frühinfekt oder ähnliches haben wir ihn mit einer aufgeborenten Markennagel Osteosynthese versorgt.

00:03:16: Bis dahin sah alles total gut aus und dieser Junge hat hier bei uns gelegen weil er tatsächlich sehr viel kaputt und da haben wir den entlassen Und Gott sei Dank bei uns an unsere Sprechstunde angebunden.

00:03:30: Der kam dann immer wieder mit seiner Mutter und sagte, ich habe da immer noch so Schmerzen!

00:03:35: Ich kann da überhaupt nicht drauf treten... ...und ich werde nachts vor allen Dingen wach und licht dann total lange im Bett und meine Gedanken kreisen.

00:03:44: Das tut dann immer unten weh und tagsüber.

00:03:47: Er ging es ein bisschen besser.

00:03:49: Da hatten wir damals tatsächlich genau zugehört.

00:03:54: Vom äußerlichen Befund war das überhaupt nichts zu entdecken.

00:03:57: Keine Rötung, keine Schwellung also alle Kardinalsymptome eines Infektes im Weichteilgebiet waren nicht erfüllt.

00:04:05: und dann irgendwann sagte er er könne so nicht mehr, er hat so Schmerzen.

00:04:09: und da hatten wir damals den tatsächlich sehr mutigen Entscheid getroffen zu sagen Dann gucken wir nach Nicht dass da was ist.

00:04:16: Und wir haben uns entschieden dazu zunächst einmal Die Wunde, die ehemalige offene Wunder aufzumachen.

00:04:25: Uns runter zu präparieren und haben dann dort gesehen dass das Gewebe zumindest nicht so aussah, dass man abends ins Bett gehen würde als Operatörin sagen Das war alles total super!

00:04:36: Da stimmte was nicht.

00:04:37: Und da hatten wir im Vorfeld auch mit dem jungen Kerl schon drüber gesprochen.

00:04:40: Dann haben wir ihm einfach den einliegenden Nagel rausgemacht und wieder einen Fixateur drauf und haben eine Probegewinnung aus dem Frakturspalt gemacht.

00:04:49: Und tatsächlich, wir waren sehr früh.

00:04:50: Wir waren superaggressiv!

00:04:52: Ich hatte fast schon ein etwas komisches Gefühl.

00:04:54: woher ist das nicht?

00:04:55: Ein bisschen viel und dann kam der Nachweis eines Staffepidermides also eines sehr aggressiven aber nur so vor sich hinschwählenden Keim.

00:05:06: und So konnten wir dann tatsächlich und für jeder Therapie steht die Diagnose sagen wir haben es hier mit einem pereimplanteren Infekt zu tun Und dann haben wir es behandelt, wie ich es sagte.

00:05:16: Wie ein bösartiger Befund.

00:05:18: Wir sind da nochmal eingestiegen Haben ihm diese gesamte Frakturzone rausgesägt gespült sauber gemacht das Femur komplett von oben bis unten mit so einer Bohrwelle aufgebohrt und Dann haben wir ihnen einen Zement Platzhalter in diese entstandene Lücke wo die ehemalige fraktur war eingelegt und eine neuen Nagel dadurch gemacht Im Sinne einer Membraninduktion über diesen Herd eine Hülle gebildet, also der Körper des Patienten hat darum eine hochgradig durchblutete Membrange bildet.

00:05:55: Die haben wir sechs Wochen lang mit Antibiotika Therapie zur Reifung verholfen und sind dann nach sechs Wochen eingestiegen.

00:06:04: Zement raus, Nagel raus wieder sauber machen und dann eine Mischung aus Autologe, also eigener Knochen Transplantationsmatrix Allogene Knochenmatrix in Form von Spenderknochen.

00:06:18: Die sind de facto ausgefüllt, wieder genagelt und noch eine Platte drauf gemacht und haben nun tatsächlich am Anfang Januar dieses Jahres – war dieser Junge bei uns in der Sprechstunde – und es heilt!

00:06:30: Und ich muss sagen mutige Entscheidungen, aggressives Therapien.

00:06:36: aber am Ende stehen wir jetzt hier mit einem sicheren drei Nuller im Platz.

00:06:41: Ja, das hast du sehr schön ausgewählt, das Fallbeispiel.

00:06:45: Ich glaube an dem ist einiges klar geworden nämlich einmal dass es wahnsinnig komplex ist... ...dass man viel Mut braucht, dass man sehr aggressiv therapieren muss und vielleicht fangen wir jetzt noch mal von vorne an.

00:06:59: Jetzt haben wir ja so eine Vorstellung wie das läuft.

00:07:01: der Patient hast Du gesagt kam zu uns in die Sprechstunde und berichtet von relativ unspezifischen Symptomen.

00:07:08: Was gehört aus Deiner Sicht und aus Deine Erfahrung zu so einer Anamnese bei Verdacht auf dem Peri-Implantatinfekt zwingend dazu?

00:07:17: Mut.

00:07:17: Ich denke als allererstes gehört da Mut dazu, weil man muss irgendwie diesen unspezifischen Fall... Der ist ja für jeden am Anfang eher eine Bedrohung!

00:07:27: Man muss es eigentlich eher verstehen wie eine Herausforderung.

00:07:29: Man muss sich die Frage stellen was hier los ist.

00:07:32: Erklärt sich alles mit dem was ich vor mir liegen habe?

00:07:36: Dann ist das ganz wichtig.

00:07:38: hört den Patientinnen zu.

00:07:41: Eigentlich bekommt man alle Informationen eigentlich ohne nachzufragen genannt, man muss nur wissen worauf man aus diesem ganzen Wortwust hören muss.

00:07:50: für uns war entscheidend diese unfassbaren nächtlichen Schmerzen wenn das Tagesarousal aus iPads aus verfügbarer Beschallung weg ist und die Leute können sich nachts auf ihren Körper wieder konzentrieren dann fangen Diese low-grade Infekte, wie wir sie nennen oder diese chronisch vor sich hin köchelnden Infekten.

00:08:12: Dann werden die schmerzhaft und das berichten die Patientinnen.

00:08:16: Und muss man auch nach bestimmten Grunderkrankungen fragen?

00:08:20: Wenn jetzt der Patient nicht bekannt ist...

00:08:23: Das wäre mein nächster Punkt gewesen!

00:08:24: Man muss sich immer die Frage stellen habe ich es hier mit einem Symptom oder einer Diagnose zu tun.

00:08:30: Der Bewegungsapparat ist ja auch häufig mal durch Spielwiese wo Fotzi ganz anderer Orte plötzlich stattfinden.

00:08:37: Die Leute haben abszedierten Zahn oder sie haben einen bislang unbekannten Endokaditis, wenn wir jetzt mal solche Sachen sehen und die streuen.

00:08:45: Und da muss man sich die Frage stellen ist das was das Problem, was ich hier vor mir liegen habe mit meinem eigenen Wissen zu beheben?

00:08:52: Oder muss ich über meinen Tellerrand hinaus gucken und schauen was es da ist?

00:08:57: und deswegen ist das allerwichtigste Keimgewinnung.

00:09:01: Keim Gewinnung mit Experten besprechen Weil manche Keime am Bewegungsapparat sind schwierig zu erklären, wie sie da hingekommen sein sollen.

00:09:09: Wenn Sie nicht vorher mit der offenen Außenwelt zu tun hatten?

00:09:12: Da sind wir beim nächsten Punkt bei der Diagnostik.

00:09:15: Wir haben jetzt mit den Patienten gesprochen und wissen wann er Schmerzen hat oder dass er Scherzen hat.

00:09:20: Möglicherweise hat er Fieber oder noch andere Erkrankungen.

00:09:23: Und nun legen wir los mit der Diagnostik.

00:09:25: Du sagst es ist keinem Gewinnung.

00:09:27: Wo können wir den Keim denn überall nachweisen?

00:09:30: Also für mich ist das Wichtigste und das spreche ich auch immer noch... bei jedem Piott Studierenden immer wieder an.

00:09:36: Wenn man an einen Infekt denkt, geht als Allererstes die Diagnostik im Blutstrom los.

00:09:41: Sprich ... Blutkulturen ziehen!

00:09:43: Ja?

00:09:44: Wenn wenn man in Anführungszeichen einen so einfachen Patientin oder Patienten hat der Fieber hat dann denkt man ja relativ schnell an den Infekt.

00:09:51: aber diese ich habe nur Schmerzen Dann Blutstromdiagnostick.

00:09:56: Dann Schnittbild- oder Röntgendiagnostic Magnet-Resonanzthematomographien, was es da alles im Fachgebiet der Radiologie gibt.

00:10:05: Dann natürlich die Blutentnahme an sich!

00:10:09: Die weißen Blutkörperchen sind für mich als jemand, der dieses Infekthema als Hobby im Beruf macht eigentlich sehr viel wichtiger als ein CRP weil die weißem Blutköpperchen sind relativ schnell Dynam im blutwährenden CRP ja auch mal so mehrere Tage nachhängen kann bevor's steigt oder eben fällt.

00:10:29: dann sind halt immer die Standardparameter weiße Blutkörperchen, dann das CRP.

00:10:36: Viel wird momentan über das Thema auch dieses Prokalzitonins gesprochen, da tue ich mich ein bisschen schwer.

00:10:42: Dann halt wie gesagt die Schnittbildgebung.

00:10:43: und im Endeffekt wenn man alle Stricke reisen, dann muss man hin entweder man punktiert oder man CT gesteuert, punktiert aber man muss nur auf eine PE machen.

00:10:54: Und welche Fehler passieren denn aus deiner Erfahrung jetzt in diesen beiden ersten Schritten mit der Anamnese und der Diagnostik?

00:11:01: Du hast schon gesagt bei der Annamnese, man hört den Patienten einfach nicht zu.

00:11:05: Das ist aber denke ich jetzt nicht für Peri-Implantat-Infekte ein spezifischer Anamnesenfehler.

00:11:10: Der steht ja immer.

00:11:11: also wenn man einen Patient nicht zuhört, immer schlecht.

00:11:14: Aber gerade bei der Diagnostik was sind denn da so die häufigsten Fehler, die dir begegnen?

00:11:19: Also bei der diagnostic ist halt wie ich eben schon sagte dass man gar nicht dran denkt.

00:11:24: Man schaut sich irgendwas an und denkt, es kann nicht sein was nicht sein darf Und dann sagen die Patienten irgendwas unspezifisch und man kommt dann auf die Idee Dann gebe ich dem jetzt einfach mal ein Antibiotikum Ja?

00:11:37: Das ist das in unseren Augen also in meinen und ich glaube damit spreche ich für unsere gesamte Abteilung Wenn wir das Falscheste machen können Einfach einen Antibiatikum geben Dann wird's den Patienten auch gut gehen.

00:11:49: Aber die Frage ist wie lange und nachhaltig das ist.

00:11:53: Und vor allen Dingen, wir verwässern uns das.

00:11:55: Da sind wir wieder bei dem Thema... Wenn man eine Therapie beginnt ohne Diagnostik kann man alles rückwirkend nicht mehr nachweisen und das schlägt uns leider wie so oft wenn die Leute von ambulant kommen, ich hatte so ein bisschen Rötung.

00:12:09: der Hausarzt hat mir dann aber Antibiotikum, dann wurde es aber erst mal gut!

00:12:13: Dann ist er ja Hausarz-Hausärztin im Urlaub, dann gehen sie nicht zum Vertreter Und dann werden die, wie immer.

00:12:19: Samstagsabend bekommen sie Fieber und am Samstag auf Sonntag Nacht um drei Uhr achtzehn kommen Sie in die Notaufnahme und haben hochrotes Hüftgelenk, Kniegelenk was auch immer.

00:12:27: Jetzt kann ich mir vorstellen dass bei vielen Studierenden, die bis jetzt eher an der konservativen Medizin tätig waren oder formuliert haben so eine ganze Menge Fragezeichen im Kopf entstehen.

00:12:39: war ja das was man immer lernte ist ein Patienten hat einen Verdacht auf den Infekt.

00:12:44: möglicherweise wie du es gesagt hast Rötung Schwellung Schmerzen hat Fieber und da hat man drüber gelernt, der kriegt ein Antibiotikum.

00:12:55: Und bei uns ist das jetzt wieder genau falsch an dieser Stelle.

00:12:59: Warum ist es denn bei uns so wichtig dass wir zuerst eine Probe entnehmen?

00:13:06: Also eine Gewebeprobe entnehmen oder eine Funktion machen?

00:13:10: Ja, das hat auch ein bisschen was mit der Ressourcenschonung des Antibiotikums zu tun.

00:13:16: Wir therapieren mit den Breitspektrum-Antibiotika treffen wir schon einen Großteil unserer typischen Player im Infektbusiness aber wir maskieren uns damit auch vieles andere.

00:13:31: und vor allen Dingen ist es ja wichtig diese Patienten bekommen nicht nur für drei vier Tagen Antibiatikum.

00:13:36: Wir reden hier beim Perreimplantatinfekt Und da sind wir nach wie vor auf einem Evidenzbasiert noch recht schmalen Eis unterwegs.

00:13:44: Es gibt ja bis jetzt nur ziemlich gute Empfehlungen, die sich mittlerweile deutschlandweit von Berlin aus angestoßen den Weg gemacht haben mit einer zweiwöchigen Antibiose aus einem Antibiotikum was hoffentlich auf dem Keim zugeschnitten ist plus einen Panzerbrecher sprich Bio-Filmbrecher weil manche Bakterien Spezialeffekt nach einer gewissen Zeit der Inkubation, um sich herum einen Film zu bilden wo dann die Antibiotika nicht mehr greifen können.

00:14:13: und deswegen kriegen diese Patienten auch auf diesen kein zugeschnitten noch den Panzerbrecher für insgesamt zwei Wochen intravenös.

00:14:23: Und das machen wir tatsächlich bei uns in der Abteilung ziemlich konsequent eine zehnwöchige urale Sequenztherapie an.

00:14:31: Und dann hat man dann auch dieses zweite Antibiotikum, was ebenfalls biofilmbrechend ist und das müssen diese Patienten insgesamt drei Monate Antibiose über sich ergehen lassen.

00:14:43: Dann ist es fatal wenn nicht auf das wirklich auslösende Problem reagiert wird.

00:14:51: Wir therapieren etwas aber haben die Diagnose nicht.

00:14:55: Also jetzt haben wir zusammengefasst schon mal... was bei der Anamnese wichtig ist und bei der Diagnostik, nämlich wie du gesagt hast wir nehmen jede Menge Informationen aus dem Blut des Patienten.

00:15:07: Also sowohl die klassischen Infektwerte als auch die Blutkultur mit denen wir ja dann das Bakterium nachweisen dass den Infekt bewirkt.

00:15:16: Und wir machen aber noch entweder eine Funktion oder Gewebegewinnung je nachdem und kommen ja dann schon zur Therapie bei der du gesagt hast, die ist ja vielschichtig.

00:15:29: Also das ist ja jetzt nicht einfach bisschen spülen.

00:15:32: oder ein Patient bleibt bei uns stationär und bekommt Antibiotika über die Wehne sondern... ...das ist ja wirklich eine ganz komplexe Geschichte.

00:15:39: auch in dem Fall hast du das ja geschildert?

00:15:41: Du hattest so'n paar Begriffe da gebracht, die wir jetzt vielleicht den Studierenden näher bringen können.

00:15:48: Fangen wir an mit dem dépris-demont.

00:15:51: was verstehen wir denn unter einem déprit-demon der Chirurgie?

00:15:55: In einem Débredement verstehen wir nicht nur einfach mit ein bisschen steriler Lösungen, bisschen Rumspülen und Keimverdünnen.

00:16:05: Débreadement heißt Entfernung sämtlich suspekten Materials aus dem Citus.

00:16:12: Wenn man drüber nachdenkt ob das infektiös sein könnte ist das schon der Grund das zu entfernen.

00:16:20: Es geht darum Avitales Gewebe zu entfernen, was sich der körpereigenen Abwehr entzieht.

00:16:26: Also alles was nicht gut aussieht Knochen die nicht durchblutet sind Das nennen wir dann Sequester oder so also Knochern Die Dann Liegen die Nicht Durchblutet Sind Müssen Dann Leider Raus Die Netten drin Zu Lassen Weil man Denkt Ja Der Arme Was Machen Wir Denn Als Nächsten Schritt?

00:16:40: Der nächste Schritt Ist Demjenigen Der Ein Debre de Mont macht Eigentlich Egal.

00:16:44: Es geht Darum Dieses Problem Zu Lösen Weil ohne ein Debre-demont, und das ist wie vor allen Dingen chirurgisch und aggressiv.

00:16:51: Ein bisschen mit einem scharfen Löffel... Das ist nicht in Ordnung!

00:16:55: Aber wenn man das Debre Demont mit seinen all seinen Raffinessen vollzogen hat Dann hat man erst den, dass Feld bestellt auf dem dann überhaupt alles andere überhaupt erst angehen kann.

00:17:07: Und deswegen If In Doubt Resect, das habe ich damals so gelernt

00:17:12: Ich glaube das haben wir alle festgestellt So die ersten Debrémons Als junger Facharzt alleine machen durfte, die waren sicherlich viel zu wenig aggressiv.

00:17:23: Man macht dann ein gutes Depritmore wenn man sich im ersten Moment denkt Puh!

00:17:26: Was habe ich denn jetzt alles weggenommen?

00:17:28: Weil es muss halt einfach aggressiv sein.

00:17:30: Es hilft da nichts einen Gewebe das Infekt-Suspekt ist dem noch eine Chance zu geben wie man ja manchmal so sagt vielleicht wird's ja noch.

00:17:40: Also aus eigener Erfahrung beim Infekt... Das wird nicht mehr.

00:17:43: also es wird nicht besser.

00:17:45: Im Gegenteil, ich habe mir das Gefühl, es ist so ein Nährboden für die Bakterien.

00:17:49: Die da schon im Körper sind.

00:17:51: Jetzt haben wir das Debride morgen gemacht und dann hattest du auch vorhin angesprochen Wir haben den Nagel, dem wir schon implantiert hatten rausgenommen als eine Materialentfernung.

00:18:00: Warum machen wir das denn?

00:18:04: Es ist ja normal ein nicht vitales Implantat.

00:18:08: Wir haben in der Unfallchirurgie Orthopädie dreidimensional hoch Anspruchsvolle Implantate.

00:18:15: Die haben Plattenlöcher, die haben Gewinde, die habe Löcher wo man Drähte reinmachen kann.

00:18:21: Sie haben eine Oberseite für uns Chirurginnen zugänglich sind aber sie haben eine Unterseite die sich uns verschließt weil da drunter der Knochen liegt.

00:18:31: und deswegen ist es für uns so.

00:18:33: im sceptischen Fall ein macht man weil die meistens in Dienst kommen.

00:18:39: die werden dann Notfallmäßig aufgemacht, um halt dem Körper wieder ein wenig Aufholen zu lassen auf den Infekt.

00:18:46: Dann warten wir die Keime ab und dann gehen wir aber in der spätestens zweiten dritten Sitzung.

00:18:52: Dann wird das Implantat gewechselt egal wie viel Liebe der Vorgänger da reingesteckt hat weil ist der Infekt drin?

00:18:59: Dann kommt er ohne sceptische Debride morgen nicht mehr raus.

00:19:03: und vor allen Dingen die sämtliche biofilmbildenden Bakterien werden quasi wieder auf Null resettet, weil mit neuer Platte kommt ein neuer Prozess des Biofilmbildens hinzu.

00:19:18: Aber wir wissen dann hoffentlich mikrobiologisch so halt im Vorfeld keine Antibiose gegeben wurde was es dann auch ist?

00:19:26: Du hattest dann vorhin den Beispiel gesagt und wir haben den Nagel entfernt und den Fixateur extern drauf gemacht.

00:19:32: Ist diese Stabilisierung in jedem Fall bei der Infekttherapie, bei der Peri-Implantatfraktur?

00:19:38: Bei den Osteosynthetischen sagen wir es mal.

00:19:40: Indiziert oder ist das so eine Kannentscheidung?

00:19:44: Also für mich ist das eine Konditionssinnekvanon.

00:19:46: also wenn man infekt therapiert muss Es auch stabil sein und da bringt es nichts irgendwie da irgendwelche Teile aus diesen armen Patientinnen rauszuschneiden und es dann entschuldigen, dass ich so sage, lummelig rumliegen lässt.

00:20:00: Das hat ja auch ein bisschen was an Schmerztherapie zu tun und vor allen Dingen den Unterhalt des ganzen Stressstoffwechsels der diese Patientinnen ohnehin haben.

00:20:12: Und deswegen muss in meinen Augen, wir können gerne auf wissenschaftlicher Ebene darüber diskutieren.

00:20:17: In welcher Form machen wir es als Fixateur extern?

00:20:20: Machen wir das als fixatörintern?

00:20:21: Das springt hier sicherlich den Rahmen aber es muss stabil sein ansonsten kann das auch nicht klappen glaube ich.

00:20:27: und dann hat das noch erwähnt Dann wurde da so eine Zementplombe reingemacht also diesen Zement den kennen vielleicht viele Studierenden aus der Endoprothetik mit dem dann halt eine Verbindung zwischen Knochen und Implantat geschaffen wird.

00:20:41: Und das Wesentliche in der Infekttherapie ist ja wahrscheinlich nicht der Zement als solcher, sondern doch das Antibiotikum, dass es in diesem Zement drinnen ist.

00:20:55: Damit kommen wir zu einem der magischen Momente in dieser Infektherapie, wenn wir das über diese Zemente machen.

00:21:01: Also die Aufgabe ist es Ja!

00:21:02: Wir haben in unserer orthopädischen Chirurgie Antibiatikum beladene Zemente... die sicherlich auch ihre Daseinsberechtigung haben, aber wie viel effektive Antibiotikumfreigabe in das umgebende Gewebe tatsächlich stattfindet bleibt eigentlich nur schätzungswert und vielleicht ist es auch eher nur für das Gewissen der Operatörinnen oder des Operateurs.

00:21:30: Unsere Aufgabe verstehen wir durch diese Zement-Einbringung in diese Infektregionen.

00:21:36: wenn ihr da im gesunden resiziert habt, wie ich eingangs sagte dass der Körper diesen Zement als fremd erkennt.

00:21:43: Und das bedeutet, was er nicht abbauen kann versucht ihr dann im Rahmen von Membranbildungen abzukapseln damit da einfach nichts raus entsteht und das macht er relativ schlau.

00:21:57: der Körper nämlich er in diese Membrane die sind wahnsinnig gut durchblutet und vor allen Dingen patrouilliert das Immunsystem an diesen Membrannen entlang nie gesehen hat, ist man fast fällt man von allen aus den Socken wie dick diese Membranen werden können wenn wir noch sechs bis acht Wochen wieder nachgucken.

00:22:21: Bei dem Fall die ich eingangs ausführlich beschrieben habe war dieser Membrant fast einen halben Zentimeter dick und diese Membran nutzen wir dann eigentlich als neuen Nährboden um dann die Körper eigene Allogene Spenderknochen wieder in die Durchblutung mit anzuschließen, worauf das Immunsystem Zugriff hat.

00:22:41: Es wird durchblutet.

00:22:43: Antibiotika können in diesen Befund hinein und somit haben wir dann eine deutliche Verbesserung der Biologie lokal in diesem großen

00:22:52: Defekt.".

00:22:53: Das war eine sehr schöne Erklärung von der sogenannten Maskeletechnik.

00:22:58: also man induziert dadurch praktisch die Neubildung eines Neoperios, wenn man so will.

00:23:03: Also es ist ähnlich wie Perios natürlich nicht ganz so und schafft dann damit einen Lebensraum für den Knochen, dem er dann transplantiert.

00:23:15: Wenn wir noch mal auf das Implantat kommen, das lässt mich irgendwie nicht los.

00:23:21: Man hat ja eigentlich immer so drei Möglichkeiten.

00:23:26: entweder ich belasse das im Plantat drin.

00:23:28: da habe rausgehört, dass es eigentlich immer eine schlechte Idee ist zu belassen wenn ein Infekt da oder Verdacht auf Infekt also wenigstens mal wechseln.

00:23:39: Gibt's denn auch was wo du sagst ne wir wechselen jetzt nicht das macht keinen Sinn mehr sondern das Material sollte erstmal komplett entfernt werden und erst in einer nächsten Operation wieder ein internes Osteosynthese Material eingebracht werden?

00:23:55: Oder kann man das so nicht pauschal sagen?

00:24:00: Da würde ich jetzt sagen, das kann man so pauschal nicht sagen.

00:24:04: Es kommt darauf an tatsächlich und man merkt als zuhörender oder zuhörender, dass wir schon darauf aus sind wie wichtig die initiale Keimgewinnung ist.

00:24:13: Ich denke genau diese Fragen gestellt Olli können wir nur dann beantworten wenn der Mikrobiologin uns anrufen und sagt da ist ein Enterobacter Chlorachet drin.

00:24:23: Ich denke, da würde unser radikales débridement in dem Moment komplett eskalieren während ein easy to treat Staff aureus wirklich hoch sensibel ist.

00:24:34: Und tatsächlich wenn wir die gewissen Zeiten zwischen Symptomen beginnen und so unter den biofilm bildenden Zeiten von was weiß ich fünf bis vierzehn Tage, einundzwanzig Tage nach OP dann kann man aus Implantat auch bei einem einfachen Keim auch notfalls noch mal belassen.

00:24:51: ja

00:24:52: Da sprichst du auch was Wichtiges an, nämlich die Zusammenarbeit mit den Mikrobiologen.

00:24:56: Das ist ja sonst eine Berufsgruppe, mit dem man jetzt denken würde... Was hat denn anfällig zurück mit dem Mikrobiologe zu tun?

00:25:05: Wie wichtig würdest du da die Zusammen Arbeit bezeichnen?

00:25:10: Also ich bin noch aus einer Zeit wo es die Mikrobiologen eigentlich noch gar nicht gab.

00:25:16: Man gab sie aber Man traf sie nicht im klinischen Alltag.

00:25:20: Man machte die Proben, man bekam den Keimnachweis zurück.

00:25:24: dann kam ein Fax da war der Keim drauf Dann stand das ganze Antibiogramm mit Resistent oder Intermitie oder Sensibel und dann wurden verrückte Antibiotikum-Kombinationen damals verabreicht.

00:25:39: Hauptsache es war überall einen S dabei hinzutreten der Mikrobiologie in unseren infektirogischen Alltag, glaube ich.

00:25:50: Das ist ein Gamechanger in der ganzen Geschichte.

00:25:53: Dass wir sceptisches Debris de Montes machen müssen das hat mich schon zu Beginn meiner Studium Ubi Pous Iwi Igwakoa gehört.

00:26:00: aber dass wir jetzt zusammen mit den in Konferenzen und das machen wir bei uns jede Woche einmal mit einer festen Uhrzeit ansonsten immer on demand wird immer besprochen keines nachgewiesen.

00:26:10: resistenz spektrum Dann wird die Antibiose jedes Mal reevaluiert und auch umgestellt mit einer sinnvollen Kombination, um da nicht Resistenzen zu produzieren.

00:26:23: Die uns dann irgendwann an den Abgrund bringen, wo nichts mehr wirkt?

00:26:26: Also ich habe das auch als sehr weiterführend empfunden dass die Mikrobiologen zu uns gekommen sind also aktiv ja damals auch von zugekommen sind diese Konferenzen eingerichtet haben weil man sich dann auch auf einmal versteht.

00:26:41: Also der Unfallchirurg versteht was möchte denn der Mikrobiologe?

00:26:44: und der Mikobiologe versteht auch, okay warum können wir nicht immer alles Material entfernen zu jedem Zeitpunkt?

00:26:52: Das ist glaube ich etwas wo wir sehr viel voneinander gelernt haben und auch schon viele Patienten von profitiert haben.

00:26:59: Wenn wir jetzt nochmal an den Anfang gehen wenn so ein Patient in die Notaufnahme kommt Ohne dass ich das jetzt wertend mein, aber würde ich denken es in der Notaufnahme häufig Kollegen und Kolleginnen sind die noch nicht so wahnsinnig lange im Beruf sind.

00:27:20: Welche Fehler passieren dort am häufigsten?

00:27:25: Es wird nicht dran gedacht.

00:27:28: Ich denke das ist das wo man aber auch niemandem also je jünger Mann im Ausbildungsstand ist es zu weniger kann man da einen Vorwurf machen weil Medizin Gott sei Dank, trotz allen technischen Finessen und KI und Hasse nicht gesehen.

00:27:43: Nach wie vor ein Sinneberuf!

00:27:46: Und wenn man nicht weiß worauf ich gucken muss dann denke ich da auch nicht dran.

00:27:49: oder kann man auch gar kein schlechtes Gewissen haben.

00:27:52: Deswegen damit geht es eigentlich los.

00:27:55: Oder aber...und das ist so das gefährliche Halbwissen zu sagen Das is nix.

00:28:00: Ja weil man hat jetzt eine volle ZNA und man wird viel zu tun.

00:28:03: Die Station ruft an, man braucht noch ne Brunnüle hier und dann kommt dieser Patient der irgendwie schon vor Operationen an der Hüfte hat, hat jetzt ein bisschen CRP, ein bisschen Leukos und ist nichts Ganzes und nix halbes.

00:28:14: Und man macht dann die Entscheidung wird schon gut gehen, wird schon nix sein.

00:28:17: Atraumatischer Hüftschmerz ab nach Hause.

00:28:20: Das sind glaube ich die großen Fehler weil halt nicht jeder Infekt kommt und es hochseptisch hat.

00:28:26: Fieber, hatten roten Oberschenkel am Ende noch einen fluktuierenden Abszess wo man einfach ganz einfach diese Diagnose stellen kann.

00:28:35: Das sind aber leider diese anderen Patienten, die es eben nicht so zeigen.

00:28:39: Es sind eigentlich diejenigen auf die wir am sensibelsten reagieren müssten.

00:28:45: Weil wenn man sich überlegt dass die meisten Infektpatienten mit diesen Low-Gradern mindestens drei bis vier Ärzte kontaktieren bevor die Diagnose überhaupt gestellt wird sieht man das auch egal in welchem Ausbildungsstand man ist zu selten bei einem Verdacht auf einen Infekt reagiert und solange der Verdacht geäußert wird Schließt ihn aus.

00:29:07: Ich glaube, das ist was ganz Wichtiges nämlich dieses strukturierte Herangehen in der Anamnese und Diagnostik dass man halt einmal natürlich daran denkt Und wenn man dann dran denkt aber auch sowohl in der anamnise Aber auch in der schon ersten Befunderhebung wirklich konsequent es die richtigen Blutentnahmen macht Die nicht vergisst eine Blutkultur abzunehmen Dass man die geeigneten Röntgenuntersuchungen macht gegebenenfalls auch ne Schnittbildgebung und sich also auch nicht zu scheuen, interdisziplinär zu handeln.

00:29:38: Also man kann ja auch wenn man dann in der Schnittbildgebung irgendwo ein Verhalt sieht mit den Radiologen sprechen.

00:29:44: ist er radiologisch zu punktieren oder muss er in den OP?

00:29:47: wie kann man da keinem gewinnen?

00:29:49: Und du sagst es immer dran denken, dran denken dran denken!

00:29:55: Ein Patient der mit diesen chronischen Schmerzen und immer wieder und vor allem nachts tut's weh Vielleicht ein bisschen Fieber, vielleicht auch nicht.

00:30:03: Und was ich häufig sehe ist wenn die so rötliche Veränderungen rund um die Narben haben – das ist auch schon so häufig ein Zeichen dafür klinisch, dass da etwas nicht stimmt!

00:30:17: Wenn wir jetzt noch mal an die Hörer denken... immer an den Hörern denken….

00:30:25: Nummer drei klare Take-home-Messages zur Infekttherapie bei uns in Orthopädie Unfallchirurgie machen würden.

00:30:32: Welche würdest du mitgeben?

00:30:36: Zielgerichtete Diagnostik, knallharte kompromisslose Therapie und eine konsequente Anbindung und zusehen dass diese Patientinnen dann auch die richtige Nachbehandlung bekommen.

00:30:50: eigentlich eine Therapie so viel es auch ein onkologischer Standard heutzutage ist müsste sich eigentlich für Infekte auch etablieren.

00:30:58: Michael ich glaube das war genau der richtige Schlusspunkt für unsere Folge.

00:31:03: Leider sind die Infekte kein Randthema, sondern treffen uns eigentlich vermehrt.

00:31:09: Das habe ich das Gefühl in den letzten Jahren und es ist sicherlich erforderlich dass man nach einem ganz strukturierten Algorithmus vorgeht.

00:31:17: Micha vielen Dank für deine Zeit!

00:31:20: Für die klaren Aussagen und an euch alle vielen Dank fürs Zuhören.

00:31:24: Tschüss zusammen!